2020年2月17日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組印發(fā)了《關于加強新型冠狀病毒肺炎疫情期間嚴重精神障礙患者治療管理工作的通知》（肺炎機制綜發(fā)﹝2020﹞70號），其中要求精神衛(wèi)生醫(yī)療機構做好疫情防控，防范院內感染。近日，中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會牽頭，與中國醫(yī)院協(xié)會精神病醫(yī)院分會、中華預防醫(yī)學會精神衛(wèi)生分會、中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)科學學會精神病學基礎與臨床分會組織專家制定了《重大突發(fā)傳染病（新型冠狀病毒肺炎）防控期間精神障礙診治流程和路徑專家建議》，有力地落實了這一政策要求。
該文分別針對精神病醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神/心理/心身科的不同特點，詳述了門診管理、住院管理和居家管理的相關流程和路徑。精神病醫(yī)院的門診管理包括門診入口管理、設置隔離診室、預檢分診、醫(yī)生接診、門診復診；住院管理包括住院部入口管理、設置隔離病室、新病人入院流程、住院患者管理、請假離院管理、和探視管理等內容。綜合醫(yī)院精神/心理/心身科的門診管理包括門診設置、預檢分診、門診處置、線上門診；住院管理包括病室設置、新病人入院流程、住院患者管理、聯(lián)絡會診等內容。
該文內容詳實具體、貼合實際、可操作性強，為精神衛(wèi)生醫(yī)療機構疫情防控期間精神障礙診治及時提供了一份拿起來可用、一看就會的指導。大家快一起來學習具體內容吧。
重大突發(fā)傳染?。ㄐ滦凸跔畈《痉窝祝┓揽仄陂g精神障礙診治流程和路徑專家建議
中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會
中國醫(yī)院協(xié)會精神病醫(yī)院分會
中華預防醫(yī)學會精神衛(wèi)生分會
中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會
中國神經(jīng)科學學會精神病學基礎與臨床分會
中華精神科雜志, 2020,53(00) : E002-E002. DOI:10.3760/cma.j.cn113661-20200219-00039
重大突發(fā)傳染病，如新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情，是一次極短時間內從局部向全國、甚至全球蔓延的突發(fā)的公共衛(wèi)生危機事件，嚴重威脅公眾健康[1]。2020年2月18日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組印發(fā)《關于加強新冠肺炎疫情期間嚴重精神障礙患者治療管理工作的通知》（肺炎機制綜發(fā)﹝2020﹞70號），要求做好精神衛(wèi)生醫(yī)療機構疫情防控，防范院內感染，做好嚴重精神障礙患者罹患新冠肺炎后的治療照護，以及居家嚴重精神障礙患者的管理治療和社區(qū)照護[2]。眾所周知，精神障礙患者，尤其是嚴重精神障礙患者發(fā)病期常常行為失控，同時國內絕大多數(shù)精神病專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房實施封閉式管理，從醫(yī)療服務區(qū)功能設計，到日常工作處置等諸多環(huán)節(jié)，在防治傳染性疾病方面都較為薄弱、難以有效應對疫情。在當前新冠肺炎疫情嚴峻的情形下，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構應嚴格落實《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）》及相關傳染病防護要求[3,4]。鑒于精神衛(wèi)生醫(yī)療機構的特殊性，應從制度、管理、布局、環(huán)境、流程、人員等諸多層面充分考慮，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和防控措施的執(zhí)行力，加強對重點醫(yī)療環(huán)節(jié)、重點人群和重點區(qū)域的管理，切實做好疫情的預防與控制工作，為精神障礙患者提供更安全的醫(yī)療環(huán)境[5]。為此，中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會組織專家制定《重大突發(fā)傳染?。ㄐ滦凸跔畈《痉窝祝┓揽仄陂g精神障礙診治流程和路徑專家建議》，供相關醫(yī)療機構（精神病醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神/心理/心身科）參照執(zhí)行。
第一部分 精神病醫(yī)院
在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院要做好所處區(qū)域環(huán)境的管理，定期消毒，減少入口與出口，同時在入口設置非接觸式測溫儀器。精神病醫(yī)院須采取必要的措施減少門診患者復診次數(shù)，適當提高住院門檻，縮短住院時間，對新入院患者，設置隔離觀察病房，暫停家屬探視，以控制人員擁擠和醫(yī)院感染的風險。在疫情爆發(fā)的重點地區(qū)及重點關注地區(qū)，須按當?shù)卣嚓P要求采取更嚴格的門診和住院限制措施。同時加強醫(yī)院感染管理與監(jiān)測，對醫(yī)務人員及后勤人員開展新冠肺炎診療、傳染病分級防護、手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理、環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離等醫(yī)院感染知識的系統(tǒng)培訓，制定新冠肺炎疫情期間門診、住院診療相關應急預案與工作流程[3]。特別強調的是，醫(yī)院工作人員的管理，須嚴格按照所在地政府部門關于居家隔離或集中醫(yī)學觀察的有關規(guī)定執(zhí)行。
設立門診入口唯一通道，就診者、陪診人員及相關人員進入門診診療區(qū)域前均須佩戴口罩和配合測量體溫。建議配置紅外線測溫儀非接觸式粗測體溫，體溫異常者再使用紅外線耳溫儀或水銀體溫計復測。加強流行病學史調查與登記，根據(jù)患者病情，限制陪診人員數(shù)量，原則上最多1名固定人員陪同。有發(fā)熱或呼吸道癥狀的陪同人員禁止進入門診診療、輔檢等公共區(qū)域，并對該陪診人員按相關防控措施進行管理。
疫情期間建議設立隔離區(qū)域及診室，用于滿足有發(fā)熱或流行病學重點監(jiān)控對象的患者隔離和救治需要[3]。隔離區(qū)域及診室須與其他普通診室區(qū)域相區(qū)分，設置從預檢至隔離診室的獨立通道，避免穿過人群相對密集的候診區(qū)。隔離診室工作人員做好個人防護，做好信息登記（患者及陪同者姓名、身份證號、戶籍及住居地址、聯(lián)系電話等）。完成診療后由門診部按照醫(yī)院感染要求對隔離診室及通道進行清潔消毒，醫(yī)療廢棄物按規(guī)定處理。建議疫情爆發(fā)區(qū)域或有條件的大中城市指定一所精神衛(wèi)生醫(yī)療機構為發(fā)熱精神障礙患者的定點醫(yī)院，或在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構設置一個病區(qū)作為發(fā)熱精神障礙患者的專屬病房。
門診應設置獨立的預檢分診臺，預檢護士須詢問所有就診者的新冠狀肺炎相關流行病學史，包括：（1）14 d內有新冠肺炎重點地區(qū)的旅行史或居住史；（2）14 d內與新冠肺炎疑似或確診患者有接觸史；（3）14天內曾接觸過來自新冠肺炎重點地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）有聚集性發(fā)病或與新冠肺炎患者有流行病學關聯(lián)的其他情況。同時詢問所有就診者是否有咳嗽、氣促、乏力、腹瀉等臨床癥狀。無發(fā)熱、臨床癥狀及相關流行病學史的患者，在科學防護基礎上，按門診常規(guī)流程就診。若有發(fā)熱、臨床癥狀或相關流行病學史就診者，應按相關要求對"有發(fā)熱或相關流行病學史者"進行管理，建議其先行前往當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)熱門診就診。因精神疾病嚴重等情況急需就診者，工作人員做好個人防護后引導至隔離診室，由值班醫(yī)師接診。
對于一般患者，接診醫(yī)生除依據(jù)精神科診療規(guī)范予以診治，還需在病史中記錄無發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀和流行病學史。對于在隔離診室就診的發(fā)熱患者，接診醫(yī)生應進行相應的防護，并詳細詢問患者及陪同者的流行病學史，并在病史中進行記錄。若發(fā)現(xiàn)有上述相關流行病學史或其他特殊情況，須按要求上報有關行政主管部門，并啟動相關轉運隔離程序。
復診、隨訪可以適當調整時限，或鼓勵采用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等遠程診治途徑。對于病情穩(wěn)定的患者，適當延長處方藥物時間，最長可開具3個月藥量。告知患者和監(jiān)護人加強藥物管理，病情出現(xiàn)反復或惡化時應及時就診。建議疫情期間適當限制心理測評、心理咨詢、心理治療、康復治療和電休克治療等特殊檢查治療項目，必要時暫停；根據(jù)患者情況可以適當減少患者軀體檢查及藥物不良反應監(jiān)測的頻率，盡可能減少門診人群聚集。
1．住院部入口管理：參照門診部入口管理，在住院部一樓或病區(qū)入口處，設置預檢分診臺，對所有進入人員須測量體溫并要求佩戴口罩。2．設置隔離病室：設置觀察病房，有條件的醫(yī)院建議設置應急隔離病房，用于新入院患者的觀察與隔離，建立相關工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品[3]。3．新患者入院流程：嚴格掌握入院標準，疫情期間盡可能在門診調整藥物治療方案和落實居家康復，加強門診、社區(qū)隨訪治療管理。對于因有嚴重興奮躁動、沖動傷人毀物或消極自殺自傷行為必須住院治療，且無新冠肺炎相關流行病學史和臨床表現(xiàn)的患者，建議完善體溫、血常規(guī)、胸部CT或胸部X線片等必要檢查，并確認無新冠肺炎相關特征后辦理入院。建議在觀察病房或應急隔離病房觀察14 d后，再轉入普通病區(qū)。建議對疫情嚴重區(qū)域的精神障礙患者在入院前完成體溫、血常規(guī)和胸部CT等必要檢查，異常者須去定點發(fā)熱門診進一步檢查，如發(fā)熱門診排除其為新冠肺炎疑似病例則可以收治。疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者須收治在所在地的定點醫(yī)療機構，精神病醫(yī)院應配合提供相應的聯(lián)絡會診服務。由公安或民政部門送診的流行病學史不詳、無發(fā)熱等癥狀，但必須住院治療的患者，須在應急隔離病室觀察14 d，接觸患者的醫(yī)護人員需要做好相應個人防護，建議按照傳染病二級防護處置。4．住院患者管理:完善診療方案，盡可能縮短住院時間，以避免病區(qū)人員過于密集。住院患者的檢查、治療和康復原則上應在病區(qū)內開展，與門診患者及其他病區(qū)患者做到物理隔離，避免患者交叉感染的可能性。若必要共用檢查設備或治療場所，建議分時段進行，期間加強清潔消毒。5．請假離院管理:疫情期間應暫停請假離院。若因軀體疾病或其他特殊情況，建議辦理出院。如需要返院，按照上述新患者入院流程處置。6．探視管理：建議疫情期間應暫停家屬常規(guī)探視，尤其是疫情重點地區(qū)及重點關注地區(qū)。做好家屬解釋溝通和患者心理疏導工作，以取得他們配合，可以采取電話、微信或遠程視頻等方式為患者與家屬之間聯(lián)系提供便利。醫(yī)院可以為住院患者統(tǒng)一采購生活必需品，暫停接收家屬外送的物品，或加強外送物品消毒管理。對于居家康復的在冊嚴重精神障礙患者，落實嚴重精神障礙患者治療管理工作的相關要求[2]。新冠肺炎疫情期間，鼓勵采用視頻、電話等方式詢問患者和（或）家屬相關情況，加強家屬對于疾病復發(fā)、服藥管理以及疫情防控等知識宣教，適當減少面訪的頻率及時間。必要采取上門面訪時，工作人員應嚴格做好個人防護。
第二部分 綜合醫(yī)院精神/心理/心身科
一旦重大突發(fā)傳染病（新冠肺炎）爆發(fā)，綜合醫(yī)院往往會強化發(fā)熱門診的管理，設置疑似患者觀察病房，疑似患者要等待確診后才會轉到定點醫(yī)院集中治療。因此綜合醫(yī)院門診設置要重新布局，如發(fā)熱門診和急診要相對獨立，發(fā)熱門診與疑似患者觀察病房要設置在同一樓棟等。在重大突發(fā)傳染?。ㄐ鹿诜窝祝┓揽仄陂g，為保障綜合醫(yī)院精神障礙患者以及醫(yī)務人員的安全，減少院內交叉感染的可能性，對綜合醫(yī)院精神障礙診治流程和路徑作如下建議。
綜合醫(yī)院科室眾多，為減少交叉感染，綜合醫(yī)院所有科室包括精神科門診診室應盡量相對獨立。建議精神科門診遠離急診科、發(fā)熱門診、呼吸科、消化科等風險科室，并確保診室通風良好，每日消毒3次（早上開診前、中午接診后、下午完成接診后），合理擺放診室桌椅，確保問診時保持適當?shù)尼t(yī)患距離（建議1米以上），洗手臺備洗手液、擦手紙巾，診室配備防護物品，包括口罩、防護帽、手套、免洗手消毒液等。
綜合醫(yī)院精神科建議實行三級預檢分診制度：（1）一級預檢：在門診大樓前設置一級預檢分診臺。告知患者疫情期間相關風險，對患者和家屬進行體溫檢測，詢問有無咳嗽、氣促、乏力、腹瀉等相關臨床癥狀及流行病學史并進行登記，強調如實告知流行病學史的重要性及相關法律責任，建議簽署疫情告知書及承諾書。體溫正常，無流行病學史及臨床癥狀的患者進入門診就診；體溫≥37.3℃，或有臨床癥狀和（或）流行病學史者分流到發(fā)熱預檢分診臺，由發(fā)熱預檢分診臺按工作流程與要求護送患者至發(fā)熱門診就診。患者及家屬均佩戴口罩，憑借簽署的承諾書及掛號信息方可進入一級預檢分診通道，原則上1名患者只允許1名陪診人員陪同就診，特別不配合的患者可以酌情增加陪診人員。（2）二級預檢：在精神科診室前設置二級預檢分診臺，分診工作人員接待患者時，復測體溫，核實患者及其掛號信息，組織候診患者及陪診人員保持距離候診，保證每次一位患者（及陪診人員）進診室就診，先出后進，有序就診。（3）三級預檢：三級預檢為門診接診醫(yī)師，在接診患者時首先詢問患者有無發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀和流行病學史，如有流行病學史或臨床癥狀則應立即通知分診，按工作流程及要求護送患者至發(fā)熱門診就診；若無以上情況則進行常規(guī)診治。（4）因存在發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀或流行病學史被分診至發(fā)熱門診進行篩查的患者，如精神癥狀嚴重，可安排固定的精神科醫(yī)師前往協(xié)同診治。經(jīng)篩查安全后由工作人員陪同返回至精神科門診就診或住院治療，如需進一步隔離的患者則由接診方工作人員根據(jù)患者病情需求申請精神科醫(yī)師會診。場地、設施完備的綜合醫(yī)院，建議在發(fā)熱門診或其他相關隔離病區(qū)設置專門的隔離診室或病房，配備精神科常用約束工具等，用于處理發(fā)熱篩查過程中以及隔離期間有沖動行為或不合作的精神障礙患者。
疫情期間，接診醫(yī)生要戴防護帽、口罩、手套對患者進行體格檢查，每次檢查前后均應使用消毒液洗手，擦拭檢查工具（如聽診器、叩診錘等）。建議暫停心理評估、經(jīng)顱磁刺激、電休克治療等檢查及治療項目，可延長復診患者處方藥物時間至3個月，并鼓勵患者復診時線上問診，必要時就近醫(yī)療機構就診。
為減少交叉感染風險，可積極開展遠程網(wǎng)絡、電話咨詢或服務等模式，安排醫(yī)師線上值班，可通過合規(guī)的第三方平臺藥物配送給有需要的患者，如遇到需線下就診或住院的患者，建議優(yōu)先選擇離家近的精神衛(wèi)生機構。依據(jù)國務院應對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心理援助熱線工作指南》（肺炎機制發(fā)﹝2020﹞24號）[6]，精神/心理/心身科需做好心理援助工作，必要時為求助者推薦其他適當?shù)馁Y源或服務。
建議每個病區(qū)預留1~2個房間作為應急隔離病室，用作出現(xiàn)疑似癥狀或有流行病學史的患者應急隔離區(qū)。有條件的醫(yī)院建議設置一個病區(qū)作為新入院患者觀察區(qū)，在疫情發(fā)生后新收住院患者均在觀察區(qū)采取單間隔離，觀察重大突發(fā)傳染病的潛伏期時間，新冠肺炎期至少觀察14 d，必要時可適當壓縮疫情前已在院患者或已解除隔離患者的床位空間。建議大型病區(qū)的清潔區(qū)病房也進行分區(qū)管理，可按照患者進入病區(qū)的時間段來劃分，減少同區(qū)暴露人數(shù)。病房及公共區(qū)域均需定期消毒，定期檢查病區(qū)空調通風系統(tǒng)，確保安全送氣，保持通風良好，防止爆發(fā)流行[7]。
疫情期間嚴格把握住院標準，可社區(qū)治療或康復的自愿住院的患者不建議住院治療，可暫時關閉開放式管理病區(qū)，僅保留非自愿的重癥封閉式病區(qū)。所有新入院患者均先完善胸部CT排查陰性，由門診醫(yī)生接診開具住院證后由工作人員帶至住院部入口，告知疫情期間住院相關風險及病房管理制度，簽署知情同意書及承諾書后辦理住院手續(xù)。新入院患者在觀察區(qū)觀察14 d（重大突發(fā)傳染病的潛伏期時間）后方可與其他患者接觸，有條件的醫(yī)院建議采取單間隔離，不留陪護人員，如特殊情況需要時則陪護人員與患者一同隔離。
（1）嚴格落實主管醫(yī)生、主管護士負責制，盡量減少醫(yī)護人員與患者暴露的總人數(shù)。（2）暫停家屬常規(guī)探視，禁止請假離院，適當增加患者與家屬電話或視頻聯(lián)系的頻率，緩解患者及家屬的焦慮情緒。（3）所有患者及陪護者每日監(jiān)測體溫，尤其是新入院患者，注意有無咳嗽、氣促、腹瀉等疑似癥狀。（4）住院期間心理及康復治療等可繼續(xù)開展，注意進行疫情防控保護知識宣講，加強心理支持治療，減少患者及家屬的恐慌。（5）疫情期間建議減少非必要的檢查，若患者因軀體情況必須外出檢查（如頭部CT等）時，應做好有效防護后在工作人員的陪同下外出，檢查完畢返回病房后及時更換衣物等，減少感染風險。（6）盡量減少物理治療，尤其是電休克治療。如因病情（如極高的自殺風險）需要實施時，建議在解除隔離后進行，同時做好防護，醫(yī)護人員根據(jù)需要防護升級，做好術前術后器械及治療室消毒等。（7）適當放寬出院標準，縮短住院時間，減少病區(qū)人員密度，如患者依從性可，能在家屬監(jiān)護下居家康復者可考慮出院。（8）若患者住院期間出現(xiàn)疑似癥狀或之前家屬隱瞞病史等情況時，應立即上報相關管理部門，同時升級醫(yī)護防護級別，并就地隔離或轉運至醫(yī)院隔離病房進行隔離篩查，若確診則立即轉運至定點醫(yī)療機構治療，若排除風險則繼續(xù)住院常規(guī)治療。如該患者確定為疑似患者或確診患者，所有存在接觸史的人員，要進行隔離醫(yī)學觀察。
嚴格把握會診指征，有條件的醫(yī)院建議遠程會診。如確實因軀體問題需要其他科室會診時，會診醫(yī)師需在精神科工作人員的陪同下進入病區(qū)。綜合醫(yī)院其他專科（包括在經(jīng)發(fā)熱門診預檢后暫處于隔離區(qū)的精神障礙患者）需要精神科會診時，建議安排固定的1~2位醫(yī)師負責，負責會診的醫(yī)生按要求做好防護，同時安排固定的工作休息場所，減少同其他病室內工作人員的接觸。
鼓勵通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和第三方平臺等方式加強對居家康復患者的隨訪，利用本科/院公眾號加強對患者及家屬對疾病知識及疫情防護知識的宣教，及時通報疫情進展以及門診排班、就診流程等相關就診信息。
編寫專家（以姓氏拼音為序）：崔夕龍（中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學精神衛(wèi)生研究所）；方貽儒(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心上海市精神衛(wèi)生中心)；江開達(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 上海市精神衛(wèi)生中心)；況利（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；李凌江（中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學精神衛(wèi)生研究所）；李濤（四川大學華西醫(yī)院）；李曉駟（安徽省精神衛(wèi)生中心）；李毅（武漢市精神衛(wèi)生中心）；李占江（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院）；栗克清（河北省第六人民醫(yī)院）；劉波（湖北荊州精神病醫(yī)院）；劉鐵榜（深圳市康寧醫(yī)院）；陸林（北京大學第六醫(yī)院）；馬現(xiàn)倉（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）；施慎遜（上海復旦大學附屬華山醫(yī)院）；司天梅（北京大學第六醫(yī)院）；湯艷清（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；王高華（武漢大學人民醫(yī)院）；王紹禮（北京回龍觀醫(yī)院）；王小平（中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學精神衛(wèi)生研究所）；汪作為（上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心）；謝斌(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)；許秀峰（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；徐一峰(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 上海市精神衛(wèi)生中心)；于恩彥（中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院）；于欣（北京大學第六醫(yī)院）；楊建立（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）；張明園(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心上海市精神衛(wèi)生中心)；張寧（南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院）；趙靖平（中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學精神衛(wèi)生研究所）；趙敏(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心上海市精神衛(wèi)生中心)；鄒韶紅（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院）
執(zhí)筆人：汪作為;崔夕龍;方貽儒；王小平；李凌江
汪作為和崔夕龍為同等貢獻
參考文獻
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